医保支付改革深度研究报告 ( 36 页)

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目录

1 、DRG/DIP 实施背景：老龄化持续加深，医保基金支出承压 ..... 6

1.1 老龄化持续加深，较其他国家速度更快 ....... 6

1.2 寿命延长，疾病发生率提升 ..... 7

1.3 人均医疗费用逐年上涨，政府支出压力提升 ....... 8

1.4 昂贵医疗与药品持续萌芽 ...... 10

2 、DRG/DIP 实施必要性：防止过度医疗，缓解医保潜在压力 .... 10

2.1 我国医保的缴费结构与特点 .... 10

2.2 我国医保面临的潜在压力 ...... 11

2.2.1 从日本医保穿底看我国医保压力 ...... 11

2.2.2 医保基金入口端：收入增速放缓，缴费人数下降 .... 12

2.2.3 医保基金出口端：医患信息不对称，过度医疗带来费用乱象 ...... 14

3 、DRG/DIP 实施：稳固国谈与集采地位，促进医疗分级 .... 17

3.1 DGR：过去的自费盈利，现在的医院成本 ..... 17

3.2 DIP：更加细致的颗粒度，促进医疗分级 ..... 19

3.3 从海外经验看DRG/DIP：短期可能导致医疗不足，患者就医体验不佳 ..... 21

4 、DRG 催化下，寿险公司与商业健康险将迎来第二增长曲线 .... 22

4.1 短期：更高质量医疗需求刺激下，商业健康险或迎量价齐升 .... 22

4.2 中长期：药险合作空间打开，共建商保小目录 .... 24

5 、展望未来，行业新增长点为什么是健康险？ ....... 26

5.1 当下行业面临储蓄型产品带来的利差损风险 ...... 26

5.2 从海外经验看当下，健康险是必然的选择 .... 28

5.3 医保支付改革催化健康险持续创新 ...... 29

6 、风险提示 ..... 35

图表目录

图表1: 我国2023 年65 岁及以上老龄人口占比已达15.4%，处于中度老龄化社会 ...... 6

图表2: 我国65 岁以上人口比重较其他国家呈现出更加陡峭的增长曲线 ....... 7

图表3: 我国由轻度老龄社会进入中度老龄社会所耗费的时间更短 .... 7

图表4: 预计2030 年我国60 岁男性平均寿命与平均健康寿命的差值为14.2 ....... 8

图表5: 预计2030 年我国60 岁女性平均寿命与平均健康寿命的差值为19.1 ....... 8

图表6: 随年龄增长，疾病发生率（CI4）持续提升 ..... 8

图表7: 政府卫生支出增速高于社会与个人卫生支出增速 .... 9

图表8: 卫生费用占GDP 比重与人均卫生费用逐年提升 ...... 9

图表9: 医疗技术高速发展，昂贵医疗近年来不断萌芽 ..... 10

图表10: 1953 年我国人口结构为正三角 ..... 11

图表11: 2020 年我国人口结构出现倒三角趋势 ....... 11

图表12: 日本城镇职工保险在1993 年出现赤字，2002 年出现穿底情况 ...... 11

图表13: 当前我国老龄化程度与日本1992 年相当（联合国可比口径） ....... 12

图表14: 全国基本医保基金运营较好，但收入增速放缓 .... 13

图表15: 基本医保参保人数近年出现小幅下滑 .... 13

图表16: 城乡居民医保个人缴费标准持续提升 .... 13

图表17: 我国公立医院主要收入结构.... 14

图表18: 药品收入、检查及卫生材料收入占比超过二、三级公立医院收入的一半 ...... 14

图表19: 全国医疗机构收入中医保基金结算收入占其医疗收入比重超80% .... 14

图表20: 医生的主要收入来源为基本工资 .... 15

图表21: 医生收入与学历高度挂钩，时间成本高 ...... 15

图表22: 医保各阶段改革针对的问题与措施 ...... 15

图表23: DRG 相关政策发布时间与主要内容梳理 ...... 16

图表24: 我国医保支付方式改革框架与趋势 ...... 17

图表25: DRG 实行收付费一体化以及打包付费 .... 17

图表26: DRG 支付方式下医院在正常运营中获得的收益主要由成本决定 ...... 18

图表27: 按项目付费与DRG 支付模式下的案例对比（实际情况极其复杂，案例数据为便于理解均已简化） 18

图表28: DIP 为我国原创，较DRG 分组更细致 .... 19

图表29: 药品从上市到最终集采，价格将大幅下降（实际情况极其复杂，演示中各环节均已简化） ...... 20

图表30: DRG 支付方式通过促进良性循环，稳固国谈与集采地位 .... 20

图表31: DRG/DIP 将促进医疗分级，提高医疗系统效率 .... 21

图表32: 典型国家DRG 实施背景、成效以及实施后需要改进的问题 ...... 21

图表33: 我国的多层次医疗保障体系范围与深度 ...... 22

图表34: 医疗险占比逐年提升，2024 年健康险保费规模有望达万亿 ..... 23

图表35: 医疗险结构将迎来变革，中高端医疗占比将持续提升 ...... 23

图表36: 药品暂时不进入医保的原因及考虑 ...... 24

图表37: 多家医药公司的创新细胞疗法药物选择与商业保险合作 .... 25

图表38: 2022 年全国惠民保国内创新药纳入数量TOP 10 一览 ...... 25

图表39: 惠民保药品纳入数量及种类近年呈快速增长趋势 ...... 26

图表40: 当前TPA 业务医疗费用垫付结构 .... 26

图表41: 储蓄型保险占比近年持续提升 ...... 27

图表42: 利率下行与权益市场波动为寿险行业带来利差损风险 ...... 27

图表43: 日本经历利差损破产潮叠加DRG 实施之后，健康险占比大幅提升 .... 28

图表44: 截至2022 年日本健康险占比接近4 成，医疗险占比超1/4 ..... 28

图表45: 我国医疗费用支付比例中将近一半为患者自费，支付结构有望进一步改善 .... 29

图表46: 上市公司在健康险上的产品与服务策略 ...... 29

图表47: 中高端医疗在近年或将维持高速增长 .... 30

图表48: 人保健康2024 年联合蚂蚁保开发“青山在·收入保障险” ..... 31

图表49: 税优健康险税前扣除限额为2400 元/年，最高可节税1080 元/年 .... 31

图表50: 上海随申办保险码已上线医保个账健康险 .... 32

图表51: 长护险相关政策文件及主要内容梳理 .... 32

图表52: 中国城镇地区未来长期护理保障缺口可达万亿元 ...... 33

图表53: 众安在线推出众民护-住院护工险，聚焦家庭护理服务需求 ..... 34

图表54: 太平洋财险承保的乐城全球特药险 .... 35